关于肺癌靶向药普拉提尼治疗的误区，哈佛专家解读来啦！
作者：RET突变
精准靶向治疗时代已到来，不少患者获益于靶向治疗，生存期进一步提高，但在靶向治疗过程中仍存在一些误区，我们结合美国哈佛专家Rabin博士对于肺癌靶向治疗的专题直播，为大家一一“拨乱反正”。
01、基因检测显示突变丰度只有1%，还能靶向治疗吗？
Rabin博士：肿瘤组织和外周血做基因检测，相对来说组织会更敏感一些，丰度可能存在差异。如果穿刺取组织的位置在淋巴结，可能会因为白细胞较多，导致丰度显示低。此外，取样本身也可能影响到丰度。
所以说，丰度高低，不是评估能否靶向治疗的关键。有无癌症驱动基因才是。当确定有突变，那么患者可以靶向治疗。
当靶向治疗无效后，建议患者再次穿刺活检进行基因检测，以查看耐药基因或其他可靶向的突变。
02、靶向药联合其他治疗（如化疗、抗血管药物），效果会比单药更好吗？
Rabin博士：NCCN指南中，有很多不同的靶向组合疗法，都已经获批一线使用。一些药物比如抗血管药物贝伐单抗，虽然尚不能确定加上它一定会有很好的效果，但很多医疗机构会考虑加上。
这种靶向联合抗血管药物的方案，在中国用得比较多，但在美国相对少一些。比如在丹娜法伯癌症中心，医生可能会觉得在肺癌上，该药效果并不那么强，所以联合用药会比较少。
关于靶向联合化疗，我们更多会用于单独使用靶向药出现耐药后。
比如说某个存在脑转的肺癌患者在靶向治疗时出现局部耐药，肺部原发灶开始进展，但脑部转移灶仍然稳定。此时为了继续控制住脑转，同时压制肺部肿瘤，我可能会考虑靶向联合化疗。
但如果该患者的原发灶和脑转灶都已发生进展，则我可能会考虑停用靶向药，避免患者承受没有意义的副作用。
03、术前、术后靶向药进行辅助治疗，能否降低复发风险？
Rabin博士：我们仍在学习、研究如何更好地将靶向药应用于肺癌患者的术前、术后治疗。目前在临床上，靶向辅助治疗用在EGFR突变患者群体中多一些。
除了EGFR突变，其他靶向药的相关研究也不少。比如我的一位IIIB期ALK突变患者，在完成根治术后，我和他探讨了关于术后靶向治疗是用于预防复发的可能性。虽然目前尚未有此类相关数据，但符合“医学逻辑”，于是后来他尝试了这种维持治疗。
又比如说，很多携带EGFR/ALK/RET突变的患者，他们的肿瘤很大，我可能会考虑术前给予靶向治疗缩小肿瘤，让手术做的更容易些，同时观察能否降低复发风险；还有PD-1免疫治疗在术前的辅助治疗应用，一些研究的结果也显示不错。
04、靶向联合化疗可延长靶向药耐药期，您怎么看？
Rabin博士：这个方向的临床试验确实有，比如奥希替尼临床试验。但很明显，方案里多用一种药物，患者承受的副作用也一定会增大。
我认为靶向治疗、化疗都是很好的疗法，但一开始就将所有很好的药物都用掉，后续选择可能会少一些。
在临床上，有很多患者单独使用靶向治疗的效果就非常好，能够稳定很多年病情。而目前联合化疗这方面的数据仍然比较有限，为了尚不能确定的“更好疗效”，让患者承担上述两点风险，我认为没有必要。
05、靶向药耐药后该怎么办？
Rabin博士：不同患者耐药后，会因为不同的耐药机制而有很大差异，因此没有固定的答案。通常，我会建议患者进行穿刺活检，再次进行病理检查和基因检测，以了解具体的耐药机制。
比如说，同样的肺腺癌EGFR突变患者，KRAS突变、BRAF突变、MET扩增等很多可能，也可能出现腺癌转为鳞癌、腺癌转为小细胞肺癌等，不同的情况需要不同的应对方式。
如果后续无法进行任何靶向治疗，那么患者可以考虑化疗或参加临床试验。如果选择参加临床试验，必须要有对应的靶点，否则无法入组。
06、肺癌治疗中，NCCN指南和个性化治疗该如何平衡？
Rabin博士：我认为NCCN指南也好，其他指南也好，对于患者的一线治疗（和二线治疗），尤其是在可选药物方面会更有帮助一些。指南会为患者提供多种多样的治疗选择，且往往很有弹性。
到了三、四线治疗，医生的治疗方案选择往往自由度更高一些。但必须强调，这种自由不是说医生可以随便试各种药。
医生即便不完全按照指南，也必须根据患者的个性化情况、如基因检测结果、病理结果等，按照严谨的医学逻辑，为患者制定方案或为其选择可能有帮助的临床试验。
很多时候，指南在收录新药上可能会存在一定的滞后性，所以医生制定的方案并不一定会与指南上药物一致。但医生所选的药物必须符合患者的个体情况，符合医学逻辑，要尽量有临床试验支持。
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