快速序列插管期间瑞芬太尼与神经肌肉阻滞剂对有误吸风险但成功插管且无重大并发症患者的影响
作者：重症沙龙
问题 对于有误吸风险的成年人在手术室进行快速顺序插管，速效阿片类药物是否不劣于速效神经肌肉阻滞剂？
结果 在这项包括 1150 名参与者的非劣效性随机临床试验中，瑞芬太尼组首次尝试气管插管时无严重并发症的发生率为 66.1%，神经肌肉阻滞剂组为 71.6%，这一差异未达到预先指定的非劣效性界值−7% 并且与瑞芬太尼的统计劣势一致。
意义 在手术室快速插管期间有误吸风险的成人中，瑞芬太尼不符合非劣效性标准，并且在无重大并发症的成功气管插管率方面，瑞芬太尼在统计学上劣于神经肌肉阻滞剂，尽管较宽的置信区间限制差异的结论。
摘要
重要性 尚不确定在快速序列插管中与催眠药联合使用时，速效阿片类药物是否不劣于速效神经肌肉阻滞剂。
目的 确定瑞芬太尼在快速序列插管中是否不劣于速效神经肌肉阻滞剂。
设计、地点和参与者 多中心、随机、开放标签、非劣效性试验，在 1150 名有误吸风险（禁食时间 <6 小时、肠阻塞、近期外伤或严重胃食管反流）的成年人中进行，这些人在手术室接受了气管插管2019年10月至2021年4月法国15家医院。随访于2021年5月15日完成。
干预 患者在注射催眠药后立即随机接受神经肌肉阻滞剂（1 mg/kg 琥珀胆碱或罗库溴铵；n = 575）或瑞芬太尼（3 至 4 μg/kg；n = 575）。
主要结果和测量 主要结果在所有随机化患者（作为随机化人群）和所有接受分配治疗的合格患者（符合方案人群）中进行评估。主要结果是首次尝试气管插管成功，无严重并发症，定义为肺吸入消化物、氧饱和度下降、主要血流动力学不稳定、持续性心律失常、心脏骤停和严重过敏反应。预设的非劣效性界值为 7.0%。
结果 在 1150 名随机分组的患者中（平均年龄，50.7 [SD，17.4] 岁；573 名 [50%] 女性），1130 名 (98.3%) 完成了试验。在随机化人群中，瑞芬太尼组 575 例患者中有 374 例 (66.1%) 首次尝试气管插管，而神经肌肉阻滞剂组 575 例患者中有 408 例 (71.6%) 没有出现严重并发症（组间差异针对随机分层和中心，–6.1%；95% CI，–11.6% 至 –0.5%；非劣效性P =0.37），表明劣势。在符合方案人群中，瑞芬太尼组 565 名患者中的 374 名 (66.2%) 和神经肌肉阻滞剂组 565 名患者中的 403 名 (71.3%) 插管成功，没有出现严重并发症（调整后的差异，–5.7%；双侧 95 % CI，–11.3% 至 –0.1%；P = .32 对于非劣效性）。575 名瑞芬太尼患者中的 19 名 (3.3%) 和神经肌肉阻滞剂 575 名患者中的 3 名 (0.5%) 记录了血流动力学不稳定的不良事件（调整后的差异，2.8%；95% CI，1.2%-4.4%）。
结论和相关性 在手术室快速插管期间有误吸风险的成人中，与神经肌肉阻滞剂相比，瑞芬太尼在首次尝试成功插管且无重大并发症方面不符合非劣效性标准。尽管瑞芬太尼在统计学上劣于神经肌肉阻滞剂，但围绕效果估计的广泛置信区间仍然与非劣效性相容，并限制了关于差异的临床相关性的结论。
胃内容物误吸是全麻少见但严重的并发症，可导致呼吸衰竭和死亡风险增加。气管插管是一种保护肺部不被吸入的有效方法，但该手术必须在麻醉诱导后才能进行。快速顺序插管是有误吸危险患者气管插管的标准麻醉方法。它通常结合最佳预充氧与催眠剂和快速发作的神经肌肉阻滞剂，以迅速达到良好的插管条件。琥珀胆碱和大剂量罗库溴铵被推荐用于处理困难的气道，因为它们可以在90秒内使肌肉放松。2015年至2020年期间发表的国家调查和随机临床试验报告了快速序列插管方式的高度可变性。在有误吸危险的患者中，25%至75%采用无神经肌肉阻滞剂的快速序列插管。这一观察结果可能是由于担心神经肌肉阻滞剂潜在的严重不良反应，包括过敏反应、长时间的稳定化、代谢障碍和术后呼吸并发症。然而，即使不使用神经肌肉阻滞剂的快速序列插管在临床实践中经常使用，其非劣效性尚未得到证实。在小型研究中，催眠药物与瑞芬太尼(一种快速起效的阿片类药物)联合使用，可在不到90秒的时间内提供令人满意的气管插管条件，这表明这种联合可能是不使用神经肌肉阻滞剂的快速序列插管的潜在候选者。因此，本研究旨在验证随机临床试验中的假设，即瑞芬太尼与催眠药联合使用并不亚于快速起效神经肌肉阻滞剂与催眠药联合使用，在手术室有胃内容物误吸风险的患者中首次尝试气管插管成功而无重大并发症。在这项涉及有误吸风险的患者的多中心随机临床试验中，瑞芬太尼与神经肌肉阻断剂相比，在首次尝试插管成功且无重大并发症方面不符合非劣性标准。此外，瑞芬太尼在统计学上不如神经肌肉阻滞剂，尽管效应估计周围的宽置信区间仍然与非劣效性相容，因此限制了关于差异的临床相关性的结论。吗啡衍生物除可用于神经肌肉阻滞剂外，还可用于促进气管插管，许多人主张将其用作神经肌肉阻滞剂的替代疗法。本研究的结果不支持这种方法，但这并没有定义吗啡衍生物作为插管过程的一部分的作用。吗啡衍生物和神经肌肉阻滞剂的类型和剂量是快速序列插管时需要考虑的关键因素。只有阿芬太尼和瑞芬太尼具有快速起效，似乎对快速插管成功有潜在的兴趣。瑞芬太尼的半衰期较短，计划外插管困难的情况下可以减少呼吸暂停时间。此外，初步研究已经确定了瑞芬太尼在不使用神经肌肉阻滞剂的情况下插管的最佳剂量。值得注意的是，瑞芬太尼的优良插管条件率随着瑞芬太尼剂量的增加而增加，直至4 μg/kg。尽管如此，动脉低血压的风险也会随着剂量的增加而增加。瑞芬太尼3-4 μg/kg的剂量范围使临床医生能够适应个体的收益-风险平衡，并限制动脉性低血压的风险。关于选择神经肌肉阻滞剂作为比较物，即使在院外快速序列插管患者的气管插管成功率方面，罗库溴铵没有被证明不低于琥珀胆碱，但正如法国指南所建议的，对于琥珀胆碱有医学禁忌症的患者，罗库溴铵也不排除作为一种可能的治疗方法。对主要综合结果的干预效果的解释可能具有挑战性，特别是因为其组成部分的严重程度范围。研究组之间主要综合结果的差异主要是由于瑞芬太尼组首次尝试气管插管失败率较高，这一事件对有误吸风险的患者尤其有害。使用探头或视频喉镜可增加首次尝试成功的可能性，但在本研究中这些技术的使用率较低。即使第一次插管的成功率很高，这些低成功率也可能限制了研究结果在其他情况下的推断。研究小组之间的使用频率没有差异，这表明他们没有对研究结果产生偏见。
JAMA. 2023;329(1):28-38. doi:10.1001/jama.2022.23550
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