澎湃新闻记者 庄岸

一起因作业人员违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故致1人死亡后，事故调查报告建议对6名公职人员分别给予处理、处分，对3名企业人员分别给予撤职并罚款、吊销安全生产资格并罚款等处理。

近日，宝鸡市应急管理局披露的该调查报告显示，2025年5月15日15时28分许，宝鸡高新区红星凯瑞工贸有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约131.876万元。

经调查认定，宝鸡高新区红星凯瑞工贸有限公司“5·15”机械伤害事故是一起因作业人员违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。

全自动造型机 来源：宝鸡市应急管理局

调查报告载明，2025年5月15日8时17分，宝鸡市红星凯瑞工贸有限公司（简称红星凯瑞公司）铸造车间副主任郭某某1开启粘土砂全自动造型机生产线电源，但未进行设备运行，11时59分关闭设备电源。13时49分郭某某1再次打开设备电源开关，13时54分许开始操作设备生产线正常生产，设备运行正常。生产期间，郭某某1多次将手或头伸入型腔内进行作业。15时28分38秒，由于光幕安全光栅失效，合模系统并未连锁停机，当郭某某1再次将头伸入型腔时，上模突然工作，压向其头部致其无法脱身。15时50分许，红星凯瑞公司董事长郭某某2巡查发现郭某某1被夹住，立即呼救并组织救援，16时38分，在设备厂家电话指导下，最终将郭某某1从设备型腔内救出。16时42分，医护人员到达现场，确认郭某某1死亡。

经调查认定，事故直接原因：郭某某1违反红星凯瑞公司《粘土砂型造型机安全操作规程》第7条“当设备出现严重漏油或在工作中发生不正常现象，如动作不可靠、失灵、有震动等，应立即停机，分析原因并排除故障，不得强调客观理由，使设备带病工作”和第12条“严禁设备工作时身体任何部位及相关器具伸入设备内……”的规定，多次身体进入上料口型腔，是事故发生的直接原因。

调查报告认定，全员安全生产责任制不健全。企业未明确各层级、各岗位的全员安全生产职责，致机制空转。安全管理人员长期请假不在岗，企业未及时增配兼职安全管理人员，安全管理存在“真空”。

企业安全管理人员无相关资质。法人、安全管理员未依规定取得金属冶炼（黑色金属铸造）安全资格证。

未持续开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作。2021年12月开展了双重预防机制建设，2023年5月份全自动造型机投入生产运行后，未及时将该设备纳入分级管控范围。安全隐患排查治理不深入，未覆盖全自动造型机等关键设备，未及时排查并整改全自动造型机安全光栅失效的事故隐患。

应急管理混乱。2021年编制了《生产安全事故应急预案》，至事故发生时未更新修订。2025年至事故发生时未组织过应急处置演练，员工安全意识不足，应急救援能力较差。

安全生产教育培训流于形式。未制定安全生产教育培训制度，未对全员开展“三级安全教育”，员工安全技能未达标即上岗，埋下安全隐患。

员工管理不严。全自动造型机操作工长期休假，企业未及时培训补足专业操作人员；兼职安全员长期休假、车间主任临时休假，且未进行职责委托。

调查报告建议，对6名公职人员分别给予处理、处分，对3名企业人员分别给予撤职并罚款、吊销安全生产资格并罚款等处理。对红星凯瑞公司罚款50—70万元，对高新区党工委、管委会，高新区钓渭镇党委、政府，高新区应急管理局，高新区科技和工信商务局进行问责。