作者｜贾拥民

均衡研究所学术顾问

浙江大学跨学科中心特约研究员

11月11日，人们非常关注的新乡市医保门诊统筹日支付限额争议，终于有了一个相对明确的解决方案。据新乡市医保局通过官方微信公众号发布的通知，自2025年11月12日零时起，该市正式取消该市基本医疗保险门诊统筹日支付限额规定，以便“切实方便参保群众就医购药，增强市民医保获得感与幸福感”。

其实这不完全算“新闻”，因为新乡限制医保报销的规定实际上是在好几个月前出台的。

先是在2025年6月13日，新乡市医保局实施门诊日报销最高金额限制，城乡居民为50元，在职职工为150元、退休职工为200元。

然后是从8月15日起，暂停三级医院城乡居民门诊统筹医保服务，患者若想报销必须前往一级和二级医疗机构就诊。

除此之外，新乡市医保局还规定，自7月1日起，在职工门诊慢性病中，脑血管意外后遗症、高血压（2期及以上）、冠心病（非隐匿型）的月报销限额分别从224元、250元、500元降低至200元、200元、280元；在城乡居民门诊慢性病中，类风湿关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肾病综合征的月报销限额分别从250元、200元、1300元降低至240元、150元、1000元。

这些规定出台后，给患者，尤其是慢性病患者带来了巨大的不便甚至痛苦，因此几个月来一直饱受诟病，并引发了人们对新乡市医保资金可能断流的猜测。

新乡市医保部门在6月份的通知中称，进行政策调整，是“为进一步提高医保基金使用效率，保障参保群众切身利益，维护医保基金安全”，但是医保局工作人员在解释时说，这是基于1-6月基金运行数据分析出台的举措，若不限额，至年底将出现资金缺口。

不过到了11月11日，医保局工作人员又改口称，此项政策调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医院和诊所医疗行为，同时“增强人民群体的获得感、幸福感”。

当然，无论真正原因是为了提前保证医保全年控费任务的完成，还是为了防止骗保，都不应该损害患者的利益，让他们承受痛苦的代价。

近年来，“医保控费”这个词出现的频率越来越高，临近年底时就更加突出。虽然新乡此次医保报销限额争议似乎有了一个结果，但是背后的普遍性问题可能仍未受到足够重视。

医保是一种合同，不兑付涉嫌违约

就“医保控费”这个直接目标而言，我们其实没有必要过多地批评新乡医保部门。在全国范围内，医保基金的预警出现过多次了，甚至连一些大城市也曾经出现医保基金当期赤字现象。至于原因，人们也讨论得非常充分了，在这里没有必要重复。

然而有一点是很清楚的，设置每日报销限额，哪怕对“控费”有一定好处，也可能导致一种非常不好的循环，即导致社保医保缴纳率下降，从而进一步加剧未来的医保基金紧张。

关键是，新乡医保部门此次设置每日报销限额可能在实质上构成了政府违约，而这种风险应该是许多参保人没有意识到的。

说到底，医保也是一种合同：人们缴费参加医保，以此来换取由政府保证的一定水平的医疗保障待遇。

新乡市医保局规定的每天报销最高金额（城乡居民为50元，在职职工为150元、退休职工为200元），在很大程度实际上取消了或至少极大地限制了人们原来可以获得的医疗保障待遇。

任何人只要进过医院，就知道以下事实：哪怕是看一次最普通的头疼感冒等小病小痛，也往往需要做一些检查，再加上诊疗费和药费，花上一两百元是常事。前述报销金额上限（最低仅为50元），会导致许多患者无法正常就诊。

这种限制报销金额的措施，对慢性病患者和多病症患者的影响更加严重，因为他们的治疗需求和用药需求更加难以得到满足。

当然，有人或许会说，患者可以选择不做某些医学检查、减少用药量，或者选择更便宜的药品。确实有这种可能，但那同样意味着没有提供应当提供的医疗保障。

此外，医保部门还堵死了人们进行合理变通的途径。例如，对于“如果需要购买500元的药品，可不可以分成10天去购买”这样的疑问，当地医保部门工作人员将这种在报销限额逼迫下采取的变通方法称为“大病小看”，并将之定性为不符合医保规定、医保部门重点监控的行为。

这样一来，患者将不得不自费承担更多费用，但是这显然是对患者医保福利的克扣，也是医保违约的一种形式。

值得注意的是，新乡市医保局11月11日的通知，虽然取消了门诊日报销限额的规定，另外两项规定并未取消。一是7月1日起实施的对门诊慢性病的月报销限额的调减，二是从8月15日起实施的暂停三级医院城乡居民门诊统筹医保服务。这两项规定也缩小了参保患者本应享受的医保福利。

在此前，为了实现控费目标，有的地方也出台过调整报销比例、调整药品目录、提高起付线等措施。在最严格的意义上，这种调整也可以说是某种程度上的（“隐性”）违约，但是其含义与设定报销上限仍然是不同的，而且带来的结果也是很不一样的。

医保基金略有节余，但压力在加大

新乡医保部门在6月份的时候声称，“设定报销限额是为了防止医保基金不够用”，到11月，又称限额只是为了防止骗保，而不是为了控费。

新乡市医保局公布的统计数据显示，截至2024年11月，全市参加基本医疗保险的人数达到553.75万人，参保率高达97.78%，全市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入79.29亿元，总支出75.96亿元，基金收支总体平衡。

其中，城镇职工基本医疗保险收支情况为，截止到2024年12月31日，全市城镇职工基本医疗保险统筹基金收入236028.50万元(其中当期利息收入9049.12万元)，统筹基金支出213089.58万元，统筹基金当期结余22938.92万元，累计结余226239.22万元；个人账户收入105206.51万元(其中当期利息收入3095.70万元)，个人账户支出111567.61万元，个人账户当期结余-6361.10万元，累计结余244796.10万元。

而城乡居民医疗保险收支情况则为，截止到2024年12月31日城乡居民基本医疗保险基金收入499461.05万元（其中当期利息收入5065.70万元），支出493414.46万元，城乡居民基本医疗保险当期结余6046.59万元，累计结余245340.28万元。

略有节余。这与全国的情况也是一致的。

2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元。全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4164亿元，居民519亿元；统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元。

在“略有节余”背后，还有两个更值得关注的特点，一是医保基金支出增长速度连续高于收入增长速度，二是医保基金当期结存率较低，且不断下降，2024年全国范围内下降到了3%以下。

这意味着，新乡当地（以及全国）医保基金仍面临相当大的支付压力。

新乡此次出台的报销每日上限，可以说是一种“显性违约”。还有许多控费措施，如调低报销比例、提高起付线、压缩慢性病报销待遇、调整药品目录，一定意义上也可以归入后者。

如何化解违约风险？

打击骗保，保证医保基金安全当然是一个重要的方面。许多人建议的另一个途径是，提高统筹层次，大力推进省级统筹，积极探索全国层面范围内的统筹。

统筹确实可以调节余缺，问题在于很难克服结构性问题。这里说的结构性问题在新乡此次对门诊报销上限的规定上可以看出一些端倪。之所以规定城乡居民50元、在职职工150元、退休职工200元的门诊日报销最高金额限制，不是没有原因的；这恰恰体现了医保制度的一个难题，对“保障最不够、最需要提升保障水平”的群体的限制恰恰是最严的。

这同时也暗示了有效利用医保基金的另一个可能途径：对那些已经“保障足够”的群体，是不是应降低其超额待遇呢？一个这样的人所花费的医保基金，可能抵得上几十个甚至几百上千个其他人。

尽管相关法规规定，医保基金是有财政兜底的，但是财政支付能力也不是无限的，因此医保违约风险不能不考虑。

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编辑｜Berlin