医保按病种付费新规出台_科技资讯

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2025-08-16 14:41:19

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【大河财立方消息】8月15日，国家医疗保障局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》。

《办法》对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行了明确，突出了三个方面的规范：

一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。

二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。

三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。规范医保支付相关的配套措施，包括特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和医保数据发布等，提高医保支付的科学水平。

该《办法》适用于医保部门以按病种付费方式与医疗机构结算住院医疗费用的管理。《办法》提到的按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。

DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定，核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学（协）会开展行业论证，也可开展多学科联合论证。细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。

DIP病种库包括核心病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为DIP结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。

附全文

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